보험硏 "백내장 수술은 입원 아닌 통원치료"

보험연구원 로고.ⓒ보험연구원

백내장 수술과 연계된 실손의료보험금 누수와 보험사기가 논란이 되고 있는 가운데 최근 법원이 관련 수술은 입원이 아닌 통원치료로 봐야 한다는 판단을 내놔 주목된다.

보험연구원은 24일 발간한 '보험법 리뷰:백내장 수술의 입원치료 해당 여부에 관한 최근 판례 검토' 보고서에서 피보험자가 받은 백내장 수술에 대해 그 실질을 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 판단한 올해 1월 서울고등법원 판결을 소개했다.

해당 판례에서 법원은 백내장 수술이 입원치료에 해당하기 위해선 ▲치료한 의사가 입원이 필요하다고 인정하고 ▲자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고 ▲최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며 ▲증상·진단·치료 내용과 경위·피보험자의 행동 등을 종합해 볼 때 그 치료가 입원에 해당해야 한다고 설명했다.

하지만 해당 사건의 경우 피보험자가 백내장 수술을 받는 과정에서 수술 준비부터 수술 종료까지 2시간 정도가 소요됐을 뿐이고, 백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당하지는 않는다고 판단했다.

피보험자 측은 백내장 수술의 경우 포괄수가제가 적용되므로 처치·수술 등을 받고 의료진으로부터 6시간 이상 연속 관찰을 받았다거나 치료의 실질이 입원치료였다고 할 수 있는지와 무관하게 입원으로 볼 수 있다는 취지로 주장했지만, 법원은 이를 받아들이지 않았다.

백영화 보험연구원 연구위원은 "입원치료와 통원치료의 구분 및 입원치료의 의미에 관해 기존 대법원 판례에서 제시하고 있는 기준에 따르면 이번 판례의 결론은 타당하다"고 평가했다.

이어 "포괄수가제 적용 문제와 관련해서도, 백내장 수술의 경우 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제를 적용한다는 것과 해당 수술의 실질이 입원수술인지 통원수술인지는 별개의 문제라고 생각된다"고 덧붙였다.