손보사 실손보험 리스크 4조 턱밑…과잉의료와 '전쟁'

관련 위험액 1년 만에 15%↑

"누수 막아라" 당국까지 참전

보험 계약 이미지.ⓒ연합뉴스

국내 손해보험사가 실손의료보험에서 떠안고 있는 잠재적 손실 위험이 최근 1년 동안에만 5000억원 가까이 더 불어나면서 4조원에 육박한 것으로 나타났다. 실손보험금을 노리고 과잉의료를 벌이는 일부 가입자의 일탈이 계속되면서 손보사의 손실만 계속 쌓이는 모양새다.

이를 개선하기 위한 4세대 상품도 아직 뾰족한 대안이 되지 못하고 있는 가운데 보험업계는 물론 금융당국까지 보험금 누수를 막기 위한 전면전에 나서면서 귀추가 주목된다.

22일 보험업계에 따르면 올해 상반기 말 기준 손보업계가 추산하고 있는 실손의료비 보장 관련 보험가격 위험액은 총 3조7895억원으로 전년 동기 대비 14.9%(4903억원) 늘었다.

이는 앞으로 실손보험에서 불거질 수 있는 손실이 그만큼 확대됐다는 의미다. 보험가격 위험액은 보험사가 상품 판매 시 예상했던 것보다 실제 위험이 커져 발생 가능한 차액을 추정하는 지표다. 보험사가 가입자에게 받은 보험료보다 지급하는 보험금이 많아지면서 생길 수 있는 손해 가능성을 산출해 보여준다.

손보사별로 보면 DB손해보험의 실손의료비 보험가격 위험액이 6734억원으로 최대였다. 이어 메리츠화재(6181억원)와 삼성화재(6063억원)의 해당 금액이 6000억원 이상으로 큰 편이었다.

이밖에 손보사들의 실손의료비 연계 보험가격 위험액은 ▲KB손해보험 5343억원 ▲현대해상 4954억원 ▲한화손해보험 4644억원 ▲흥국화재 2205억원 ▲롯데손해보험 993억원 ▲MG손해보험 598억원 ▲NH농협손해보험 180억원 등 순이었다.

손해보험사 실손의료비 관련 보험가격 위험액 현황.ⓒ데일리안 부광우 기자

당초 보험업계에서는 신종 코로나바이러스 감염증(이하 코로나19) 사태를 계기로 실손보험 운영을 둘러싼 부담이 완화될 수 있다는 기대도 일었지만 실상은 정반대인 현실이다. 코로나19 이후 병원 방문이 줄면서 반사이익이 생기지 않겠냐는 장밋빛 전망이었다.

문제의 핵심은 과잉진료다. 특히 최근에는 실손보험금을 노린 백내장 수술이 기승을 부리면서 새로운 논란거리를 낳고 있다.

생명·손해보험협회 집계에 따르면 백내장 수술로 지급된 보험사의 실손보험금 지급액은 올해 1분기에만 4570억원으로 역대 최대치를 기록했다. 올해 3월 한 달간 지급된 보험금만 2053억원으로 전체 실손보험금 중 17.4%를 차지했다. 지난해까지만 해도 이 비중은 9.0% 정도였다.

이런 현실을 해소하기 위해 도입된 4세대 실손보험도 아직은 대안이 되지 못하고 있는 실정이다. 보험업계는 손해율이 지속 상승하는 기존 상품의 구조를 개선한 4세대 실손보험을 지난해 7월 출시해 판매 중이다.

결국 금융당국이 칼을 빼들었다. 금융위원회는 14일 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 보험조사협의회를 열고 심평원의 입원적정성 심사비용을 의뢰기관인 경찰청 등 수사기관의 예산으로 지원하는 방안을 추진하기로 했다.

금융당국은 이를 통해 보험사기 사건에 대한 수사과정에서 피보험자의 입원이 적정했는지 따져 보는 심평원의 심사를 활성화하겠다는 복안이다. 그 동안 보험업계에서는 심평원의 한정된 인력과 예산에 비해 과다한 의뢰가 집중되면서 심사 적체가 발생하고 있다는 지적이 제기돼 왔다.

특히 백내장 수술과 관련해 긴급 현지조사를 통해 조사 결과 입원료 산정기준 위반 등 부당청구와 브로커 의심 사례 등을 확인·조치하고, 향후 관계기관 공조 하에 지속적인 모니터링을 추진하겠다는 방침이다.

보험업계 관계자는 "실손보험의 구조적 문제를 근본적으로 해결하기 위해서는 결국 과잉진료를 해소해야 한다"며 "금융권 이외에 의료계, 수사기관 등과의 협조가 절실하다"고 말했다.