보험료 30~50% 인하…'신규 실손보험' 올해 말 나온다 [5세대 실손]

금융위, 실손보험 개혁방안 마련·발표

'중증환자' 중심 '적정' 보장

중증 비급여(특약1)·비중증 비급여(특약2)로 구분

계약 재매입, 무심사 전환 허용

정부가 보험업감독규정·시행세칙 개정, 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손보험 상품을 '25년 말 출시를 목표로 진행한다.ⓒ게티이미지

앞으로 실손의료보험(실손보험)이 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증 질환 치료비 중심으로 적정 보상하는 상품으로 바뀐다.

이를 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하고, 보험료가 30~50%(현행 4세대 대비 신규 상품 비교, 일부 보험사 시뮬레이션 결과로 변동 가능) 인하되면서 국민 부담이 완화될 전망이다.

또 약관변경(재가입) 조항이 없는 초기 가입자가 원하는 경우 계약 재매입을 통해 보상을 받고 기존 계약을 해지, 신규 실손보험으로의 전환이 가능하다.

1일 금융위원회가 발표한 실손보험 개혁방안에 따르면 정부는 보험업감독규정·시행세칙 개정, 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손보험 상품을 '25년 말 출시를 목표로 진행한다.

실손보험 신규 가입과 약관변경(재가입) 대상자는 일정기간(15년 또는 5년) 이후 신규 판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 합계 약 2000만건이 해당된다.

다만 가입시기에 따라 약관변경 시기는 상이하다. 이들을 대상으로 '26.7월~'36.6월까지 10년간 순차적으로 전환될 예정이다.

급여의료비는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다.

급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 단, 최저자기부담률 20%를 적용한다.

또 임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 명확히 신규 포함('24.8월 보험개혁회의 발표)됨에 따라 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장한다.

외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 단, 최저자기부담률 20%를 적용한다.ⓒ금융위

종합병원 입원시 연간 자기부담 한도 500만원
현행 4세대 보다 중증 보장 강화

비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화해 보장을 합리화한다.

중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환을 말하며, 보건당국이 대상 질환 조정시 자동 연동하는 구조다.

중증 비급여(특약1)는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로서 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지한다.

또 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 현행 4세대 보다 중증에 대한 보장을 강화한다. 현행 4세대 실손보험에는 비급여 연간 자기부담 한도가 없다.

비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다.

비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을 봐가며 향후 출시시기를 확정할 예정이다.

현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다.

다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않으며, 비중증 비급여(특약2)에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.

비급여 할인·할증 제도는 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만원 이상인 가입자(약 1%)의 보험료를 할증(100~300%)해, 해당 할증액으로 비급여 수령보험금이 0인 가입자(약 60% 이상)의 보험료를 할인해주는 제도다.

'계약 재매입' 구체적인 실행방안, 올 하반기 발표

의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 초기 가입자가 원하는 경우(선택사항), 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다.

이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있으며, 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다.

계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 향후('25년 하반기 중) 발표할 예정이다.

주요 비급여 분쟁조정기준, 올 하반기 중 마련
회사별·세대별 실손보험 공시 확대

비급여 보상기준 정비를 위해 금융감독원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다.

금융위는 주요 비급여 항목을 선정해 순차적으로 분쟁조정기준을 마련('25년 하반기 중)할 계획이다.

분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준이므로 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용된다.

또 주요 비급여는 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여로서 시기에 따라 변경 가능하므로 지속적으로 대상 비급여를 수정·보완하는 연동기준(Rolling plan)으로 운영한다.

향후에는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.ⓒ금융위

이와 함께 소비자에게 실손보험에 대한 정확한 정보를 제공해 실손보험 운영의 투명성을 제고하고, 소비자의 알권리 및 선택권을 강화하기 위해 실손보험 공시를 확대한다.

현재 실손보험은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료(4세대), 보험료 인상률(4세대), 손해율(경과)을 공시하고 있다.

향후에는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.

이는 '25년 하반기부터 '24년의 실손보험 공시사항(보험료, 손해율, 보험손익, 사업비율 등)을 생·손보 협회를 통해 공시할 예정이다.

금융위 관계자는 "앞으로 실손보험을 '보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증환자' 중심으로 '적정' 보장하도록 개편해 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 전환을 유도할 것"이라고 강조했다.